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恙螨叮咬死亡属于保险合同中的意外伤害

发布时间:2018-08-09 浏览次数:

 【案情】

  2012年4月18日,杨某在平安保险公司投保了保险金为200 000元的平安智胜人生终身寿险(万能型),保险金为60 000元的平安附加无忧意外伤害保险,保险金为10 000元的平安附加无忧意外伤害医疗保险,受益人均为其子陈某。平安附加无忧意外伤害保险第2.3条约定“被保险人因遭受意外伤害,并自事故发生之日起180日内身故的,按基本保险金额给付意外身故保险金,本附加险合同终止”;第7.1条约定“意外伤害指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件”。2016年9月16日,杨某患病到云南省红河州第一人民医院住院治疗,并于次日死亡。云南省红河州第一人民医院重症医学科出院证暨诊断证明载明,杨某系恙虫病脓毒性休克,多器官功能性不全。居民死亡医学证明书载明,杨某直接死亡原因为脓毒性休克,引起的疾病为恙虫病可能。后陈某以平安保险公司未支付意外伤害身故保险金60000元为由起诉来院。

  【分歧】

  本案审理过程中出现了两种处理意见。一种意见认为恙虫病属于传染性疾病,根据保险合同“因疾病所致的伤害不属于保险责任的范围”的约定,应驳回原告的诉讼请求;另一种意见认为因患恙虫病死亡属于遭受意外伤害死亡,应支持原告的诉讼请求。

  【评析】

  笔者同意第二种观点。根据保险合同的约定,本案中恙螨的叮咬无疑属于外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件,正是因为恙螨的叮咬才导致被保险人死亡。故保险公司应向保险受益人陈某支付意外伤害身故赔偿金60 000元。具体理由如下:

  对保险合同格式条款的理解应有利于被保险人和受益人。保险合同格式条款是保险人为了重复使用而预先拟定的,未与投保人商量的条款。采用格式条款,一方面符合保险合同大量、重复性使用的实际,具有简化缔约手续、降低交易成本、提高社会整体生产效率的优势;但另一方面,由于保险人的优势地位,格式条款往往容易限制投保人的缔约自由,造成缔约的实质不公,如不合理的扩大保险人的免责事由等。故保险法从维护公平、保护弱者的角度出发,对格式条款的解释作出了相应的限制,即“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同,保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的,应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的,人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释”。

  恙螨叮咬导致的死亡属于保险合同约定的“意外伤害”。恙虫病,又名丛林斑疹伤寒,是由恙虫病立克次体引起的急性传染性病,其传播媒介为恙螨。根据医学理论,如果不被恙螨叮咬,人体本身并不会患恙虫病。故恙螨叮咬导致患恙虫病死亡,完全符合合同约定的“遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件”。因此,当保险人与保险受益人对保险合同格式条款约定的“意外伤害”的理解出现争议时,应采用有利于被保险人和受益人的解释。且该解释也完全符合“意外伤害”格式条款的通常理解。

  保险人承担意外伤害责任符合保险法上归责的“近因原则”。近因原则,是现代保险法上确定承担赔偿责任的一项基本原则,即造成保险标的损失的最直接、最有效的原因为保险人承报范围内的保险事故时,保险人应当承担赔偿责任。本案中保险标的为投保人的生命和健康,而平安附加无忧意外伤害保险的承保范围为意外伤害。本案中现有证据足以证明投保人杨某死亡的直接原因系恙螨叮咬后患恙虫病,而恙螨叮咬符合承保范围内的意外伤害,且系导致保险标的损失(即投保人死亡)的主要的、直接的原因。故保险公司不能对此免责,应承担意外伤害保险责任。